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    病院見学・短期研修申込 入力画面

    [2022年7月12日]

    申込みされる方はこちらのフォームにご入力ください。

    ここからアンケートのフォームです
    • 1.氏名（ふりがな） （必須、100文字以内）



    • 2.大学（学年）または勤務先 （必須、100文字以内）

    • 3.現住所 （必須）


       


    • 4.電話番号 （必須、100文字以内）

    • 5.メールアドレス （必須）




    • 6.希望コース（病院見学/短期研修）
      ※短期研修の場合は、別途「短期研修依頼書」の提出が必要です。 （必須）

    • 7.希望日 （必須、100文字以内）




    • 8.希望時間
      当日の状況により変更となる場合がございます。ご了承願います。
      例：午前9時から午後12時　午前9時から午後4時 （必須、100文字以内）



    • 9.希望科 （必須、100文字以内）




    • 10.確認事項1（宿泊施設の利用） （必須）

    • 11.確認事項2（ロッカーの使用） （必須）

    • 12.確認事項3（見学・研修の制限）
      在籍大学・勤務先から （必須）

    • 13.当院をお知りいただいたきっかけ（複数回答可）：任意 （1個以上5個以内）

    • 14.その他連絡事項
      希望内容や指導医に聞いてみたいことなどがございましたらご記入ください。 （1000文字以内）