様式第２０号（第２６条関係）
番　　　　　　号
年 　月 　日

（利用停止請求者） 様

南和広域医療企業団議会議長　　　

利用停止決定等期限特例延長通知書

年 月 日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、南和広域医療企業団議会個人情報保護条例（令和５年条例第　号）第４３条の規定により、次のとおり利用停止決定等の期限を延長することとしましたので通知します。

利用停止請求に係る保有個
人情報の名称等		
条例第４３条の規定（利用停
止決定等の期限の特例）を
適用する理由		
利用停止決定等をする期限	年　 月 　日	

＜本件連絡先＞
南和広域医療企業団議会事務局
（担当者名）
(電話)