様式第１９号（第２５条関係）
番　　　　　　号
年 　月　  日

（利用停止請求者） 様

南和広域医療企業団議会議長　　　

利用停止決定等期限延長通知書

年 月 日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、南和広域医療企業団議会個人情報保護条例（令和５年条例第　号）第４２条第２項の規定により、次のとおり利用停止決定等の期限を延長することとしましたので通知します。

利用停止請求に係る
保有個人情報の名称
等		
延長後の期間	日　（利用停止決定等の期限　　　　　　 年 　月 　日）	
延長の理由		

＜本件連絡先＞
南和広域医療企業団議会事務局
（担当者名）
(電話)