様式第１５号（第２２条関係）
番　　　　　　号
年 　月 　日

（他の行政機関の長等） 様

南和広域医療企業団議会議長　　　

保有個人情報提供先への訂正決定通知書

（他の行政機関の長等）に提供している次の保有個人情報については、南和広域医療企業団議会個人情報保護条例（令和５年条例第　号）第３３条の規定により訂正を実施しましたので、同条例第３７条の規定により、通知します。

訂正正請求に係る保
有個人情報の名称
等		
訂正請求者の氏名
等保有個人情報の
特定するための情
報	（氏名、住所等）	
訂正請求の趣旨		
訂正決定をする内
容及び理由	（訂正内容）

（訂正理由）	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＜本件連絡先＞
南和広域医療企業団議会事務局
（担当者名）
(電話)