様式第26号(第2条関係)
諮問実施通知書

第　　　　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　様

南和広域医療企業団企業長　　　　　　　　　印

　保有個人情報の開示、訂正又は利用停止決定等についての審査請求があり、南和広域医療企業団情報公開・個人情報保護審査会に諮問しましたので、南和広域医療企業団個人情報保護条例第41条の規定により通知します。

審査請求に係る保有個人情報の内容	　	
審査請求に係る保有個人情報の開示、訂正又は利用停止決定等の内容	　	
審査請求の内容	　	
審査請求日	　　　　　　年　　　月　　　日　(　　　)	
諮問をした日	　　　　　　年　　　月　　　日　(　　　)	
担当課(係)名	
　(電話　　　　　　　　　　　　　　内線　　　　　)	
備考