様式第8号(第2条関係)
保有個人情報開示決定等に係る意見照会書

第　　　　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　　　　様

南和広域医療企業団企業長　　　　　　　　　　印

　あなた(　　　　　　　　)に関する情報が記録されている保有個人情報について、南和広域医療企業団個人情報保護条例第12条第1項の規定に基づき開示請求がありました。
　つきましては、当該情報を開示することについて、あなた(　　)の意見をお聴きしたいので、南和広域医療企業団個人情報保護条例第21条第1項の規定により通知します。
　なお、意見につきましては、同封の「保有個人情報開示決定等に係る第三者意見書」により回答ください。また、提出期限までに同意見書の提出がない場合には、特に意見がないものとして取り扱わせていただきます。

開示請求に係る保有個人情報の内容	　	
開示請求のあった保有個人情報に含まれているあなた(　　)の情報の内容	　	
意見書の提出期限	　　　　　年　　　月　　　日　(　　　)	
意見書の提出先
(担当課(係)名)	郵便番号
住所

(電話　　　　　　　　　　　　　　内線　　　　　　)	
備考