様式第3号(第2条関係)
保有個人情報部分開示決定通知書

第　　　　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　　　　様

南和広域医療企業団企業長　　　　　　　　　　印

　　　　　年　　月　　日付けで請求のあった保有個人情報の開示については、次のとおりその一部を開示することと決定しましたので、南和広域医療企業団個人情報保護条例第17条第1項の規定により通知します。

開示請求に係る保有個人情報の内容	　	
開示の日時及び場所	日時	　　　　年　　月　　日(　　)　　　　時　　分	
	場所	　	
開示の方法	□　閲覧　　□　写しの交付　　□　その他(　　　　　　)	
一部を開示しない理由	南和広域医療企業団個人情報保護条例第　条　第　　号に該当
(理由)	
	※開示することができるようになる期日
年　　月　　日(　　)　　　	
担当課(係)名	
(電話　　　　　　　　　　　　　　内線　　　　　　　)	
備考	　	
注1　保有個人情報の開示を受ける際には、この通知書を提示するとともに、開示決定を受けた者であることを示す書類(運転免許証、旅券等)を提示し、又は提出してください。
　2　当日都合の悪い場合には、　　　　　　　　　　　　　(電話　　　　　　)まで連絡してください。
　3　※印の欄は、開示できるようになる期日をあらかじめ明示できる場合にのみ記載しています。
　4　この決定に不服がある場合は、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3箇月以内に、南和広域医療企業団企業長に対して審査請求をすることができます。また、この決定があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内(審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内)に、南和広域医療企業団を被告として(訴訟において南和広域医療企業団を代表する者は、南和広域医療企業団企業長となります。)、決定の取消しの訴えを提起することができます。(なお、この決定の日から1年を経過すると審査請求又は決定の取消しの訴えの提起ができなくなります。)