様式第2号(第2条関係)
保有個人情報開示決定通知書

第　　　　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　　　　様

南和広域医療企業団企業長　　　　　　　　　　　印

　　　　　年　　月　　日付けで請求のあった保有個人情報の開示については、次のとおり開示することと決定しましたので、南和広域医療企業団個人情報保護条例第17条第1項の
規定により通知します。

開示請求に係る保有個人情報の内容	　	
開示の日時及び場所	日時	　　　　年　　月　　日(　　)　　　　時　　分	
	場所	　	
開示の方法	□　閲覧　　□　写しの交付　　□　その他(　　　　　　)	
担当課(係)名	

(電話　　　　　　　　　　　　　　内線　　　　　　　)	
備考	　	
注1　保有個人情報の開示を受ける際には、この通知書を提示するとともに、開示決定を受けた者であることを示す書類(運転免許証、旅券等)を提示し、又は提出してください。
　2　当日都合の悪い場合には、　　　　　　　　　　　　(電話　　　　　　)まで連絡してください。