様式第1号(第2条関係)
保有個人情報開示請求書
年　　月　　日
　南和広域医療企業団企業長　様
郵便番号　　　　　　　　　　　　　　　　　
請求者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　(　　　)　　　　　　　　　　
　	法人その他の団体にあっては、事務所等の所在地、名称及び代表者の氏名	　	

　南和広域医療企業団個人情報保護条例第12条第1項の規定により、次のとおり保有個人情報の開示を請求します。
請求する行政文書の名称又は保有個人情報の内容	(開示請求する保有個人情報が特定できるよう、行政文書の名称又は保有個人情報の内容を具体的に記入してください。)	
開示の方法	□閲覧　　□写しの交付　　□その他(　　　　　　　　)	
法定代理人が請求する場合
	本人の未成年者又は成年被後見人の別	
□未成年者　　　　　□成年被後見人	
	本人の氏名・住所・連絡先	氏名
郵便番号
住所

電話番号	
注1　請求する際には、本人であることを示す書類(運転免許証、旅券等)を提出し、又は提示してください。
　2　法定代理人が請求する場合は、法定代理人に係る上記1の書類のほか、その資格を証明する書類(戸籍謄本、登記事項証明書等)を提出し、又は提示してください。なお、開示を受ける前にその資格を喪失したときは速やかに書面で届け出てください。
※職員記入欄
本人等の確認書類	□運転免許証　□旅券　□その他(　　　　　)
※法定代理人　□戸籍謄本　□登記事項証明書	受付	
担当課(係)名	電話　　　　　　　　　　　　　　　内線		
備考