（様式１）

参　加　申　込　書

令和　　　年　　　月　　　日　

　南和広域医療企業団
　企業長　森川　東　殿

所　 在　 地　　　　　　  　　　　　　　　　　

商号又は名称　　　  　　　　　　　　　　　　　　

代 表 者 名　　　 　　　　　　　　　　 　　 　

　「南和広域医療企業団物品管理業務及び滅菌等業務委託公募型プロポーザル受託者募集要項」に基づき、参加申込書を提出します。
　なお、公告「第２　公募型プロポーザルに参加する者に必要な資格」について、満たしていることを誓約します。

【担当者連絡先】

　　　　所　　属　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　役 職 名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　氏名（ふりがな）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　所 在 地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　電話番号             　                                                 

　　　　FAX番号                                                               

　　　　メールアドレス                                                          
（様式２）

事　業　者　概　要　書

令和　　　年　　　月　　　日　
 商号又は名称	
	
　所　在　地	 本社等		
	本業務を
受託する
支社等		
創設年・開設年	
	
　資　本　金	
	
　売　　　上	
　事業全体　  　　　　　　百万円

 内本業務分              百万円	
 常勤従業員数	
  事務系  　　　　    　名
  技術系  　　　　  　  名
  その他  　　　　    　名　　         　合計：　　　　　名	

　事業内容等

	

	

その他特記事項

	

	
※	会社の概要が記載されたパンフレット等があれば、別途提出してください。
（様式３）

同種又は類似業務受注実績

  　病 院 名
 　（所在地）	

	病床数
(病床内訳)	
　　　　　  床
（一般　　  床、　　　　　　　）	
    契約期間	
	 受託金額	
	
    受託範囲
(いずれかに○印)	
・物品管理業務及び滅菌等業務　・物流管理業務のみ　・滅菌等業務のみ
	
    業務概要	

	

  　病 院 名
 　（所在地）	

	病床数
(病床内訳)	
　　　　　  床
（一般　　  床、　　　　　　　）	
契約期間	
	受託金額	
	
受託範囲
(いずれかに○印)	
・物品管理業務及び滅菌等業務　・物流管理業務のみ　・滅菌等業務のみ
	
    業務概要	

	

病 院 名
  （所在地）	

	病床数
(病床内訳)	
　　　　　  床
 （一般　 　床、　　　　　　　）	
 契約期間	
	 受託金額	
	
    受託範囲
(いずれかに○印)	
・物品管理業務及び滅菌等業務　・物流管理業務のみ　・滅菌等業務のみ
	
    業務概要

	

（様式４）

企　画　提　案　書

令和　　　年　　　月　　　日　

　南和広域医療企業団
　企業長　森川　東　殿

所　 在　 地　　　  　　　　　　　　　　　　　　

商号又は名称　　　  　　　　　　　　　　　　　　

代表者職氏名　　　 　　　　　　　　　　　　 　

　「南和広域医療企業団物品管理業務及び滅菌等業務委託公募型プロポーザル受託者募集要項」に基づき、企画提案書及び附属書類を提出します。

【担当者連絡先】

　　　　所　　属　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　役 職 名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　氏名（ふりがな）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　所 在 地            　                                                  

　　　　電話番号            　                                                  

　　　　FAX番号        　　　                                                 

　　　　メールアドレス  　                     　　                             

（様式５－１）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※原則、病院毎に作成すること　
　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　 　　　　　 　（共通・任意様式でも可）

企　画　提　案－１

共通

【業務の実施方針】
業務受託に際しての基本的な考え方

【執行体制(組織・体制)】
１，職員の適正配置

２，人材確保及び教育研修についての考え方

３，個人情報保護の取組

【業務提案】
病院経営全般に関する提案

	
	
※枚数に応じて、様式番号に枝番をつけること。
（様式５－２）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※原則、病院毎に作成すること　
　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　 　　　　　　　（共通・任意様式でも可）

企　画　提　案－２

業務執行体制（業務区分別配置職員数）

業　務　名	人数（人）	配置についての考え方	
	（責任者と従事者は分けて記載し、パート従事者は常勤換算して記載してください。）	（配置する人材についての考え方や予定について、雇用形態や経験年数など具体的に記載してください。）	
			
【物品管理】

【滅　　菌】

	　		

合　　計	　責任者　　　　　人
　従事者　　　　　人		
※枚数に応じて、様式番号に枝番をつけること。
（様式５－３）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※原則、病院毎に作成すること　
　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　 　　　　　　　（共通・任意様式でも可）

企　画　提　案－３

物品管理業務

【業務の実施方針】
物品管理業務に対する基本的な考え方

【業務の実施内容】
１，業務全般について

２，緊急時等の供給体制について

３，診療材料等の購入額削減について

４，経営判断に必要なデータの作成

	
	
※枚数に応じて、様式番号に枝番をつけること。
（様式５－４）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※原則、病院毎に作成すること　
　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　 　　　　　　　（共通・任意様式でも可）

企　画　提　案－４

滅菌等業務

【業務の実施方針】
１，洗浄滅菌業務に対する基本的な考え方

２，手術室補助業務に対する基本的な考え方

【業務の実施内容】
１，洗浄滅菌業務全般

２，手術室等補助業務全般

	
	
※枚数に応じて、様式番号に枝番をつけること。
（様式６）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※原則、病院毎に作成すること　
　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　 　　　　　　　（共通・任意様式でも可）

業務フローチャート

	
	
※枚数に応じて、様式番号に枝番をつけること。
（様式７－１）
※原則、病院毎に作成すること　
　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　 　　　　　　　（共通・任意様式でも可）

業　務　実　施　体　制

病 院 名	
	
担当分野	担当	氏名	経験
年数	雇用形態
（常勤・パート等）	人的工数
（人／日又は人／月）	
○○業務	責任者	

	

	担当者	

	
	
○○業務	責任者	

	

	担当者	

	
	
※担当分野は「物品管理業務」又は「滅菌等業務」の分野、担当は「責任者「担当者」を記入。

実施体制図

○○業務責任者

職・氏名

○○担当

職・氏名

○○担当

職・氏名

○○担当

職・氏名

（参考記載例）

体制のアピールポイント

※枚数に応じて、様式番号に枝番をつけること。

（様式７－２）
※原則、病院毎に作成すること　

配置要員経歴（物品管理業務責任者・滅菌等業務責任者）

病 院 名	
	
氏　名	
	
所属・役職	
	
経　歴	

経験年数	       　 年（内、同種業務経験　　　　　年）	
資　格	（資格名、部門、取得年月日等）

	
業務経歴	

	
その他	（その他アピール）

	
※「総括責任者」および「主任担当者」について各１枚記入。枚数に応じて、様式番号に枝番をつけること。

（様式７－３）
※原則、病院毎に作成すること　

配置要員経歴（業務スタッフ用）

病 院 名	

担当分野	
	
氏名	
	
所属・役職	
	
経歴		
経験年数	　　　　年（内、同種業務経験　　　　年）	
資格	（資格名、部門、取得年月日等）
	
主な業務経歴	

	

担当分野	
	
氏名	
	
所属・役職	
	
経歴		
経験年数	　　　　年（内、同種業務経験　　　　年）	
資格	（資格名、部門、取得年月日等）
	
主な業務経歴	

	

※枚数に応じて、様式番号に枝番をつけること。

（様式８）

質　問　票

令和　　　年　　　月　　　日　

　南和広域医療企業団
　企業長　森川　東　殿

商号又は名称：　　　  　　　　　　　　　　　 　 　
担当者名： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　
電　話：　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　 　
ＦＡＸ：　           　　　　　　　　　　　　　 　
メール：　　           　　　　　　　　　　　　 　

　「南和広域医療企業団物品管理業務及び滅菌等業務委託公募型プロポーザル受託者募集要項」等について、下記のとおり質問します。

記
資料名	頁	項目	質問事項（箇条書きで簡潔に記載すること）	
（記入例）
　仕様書	
１
	第１　４
（１）エ	
・・・・・ということでしょうか？

	

	

	

	

	

	

				

《送付先》
南和広域医療企業団　事務局施設用度課
TEL：０７４７－５４－５０００
FAX：０７４７－５４－５０２０
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ：kanzai@nanwairyou.jp

（様式９）

提　案　辞　退　届

令和　　　年　　　月　　　日　

　南和広域医療企業団
　企業長　森川　東　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　【応 募 者】

　　　所　在　地　　　　　　  　　　　　　　　　　　　

商号又は名称　　　  　　　　　　　　　　　　　　

代表者職氏名　　　 　　　　　　　　　　　　 　

　　　　　　　　　　　　　　　　【事務連絡責任者】

部署・役職　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名（ふりがな）　　　　　　　　　　　　　　　　

住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

FAX番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　

メールアドレス   　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　物品管理業務及び滅菌等業務委託事業者の募集につき、「南和広域医療企業団物品管理業務及び滅菌等業務委託公募型プロポーザル受託者募集要項」に基づき、先に参加申込書を提出しましたが、次の理由により辞退させていただきます。
《辞退理由》